ექსკლუზივი : სისტემური მკვლელობა თეთრი ხალათების საფარქვეშ – ,,ჯეო ჰოსპიტალსის“ უპატიებელი დუმილი
ჟურნალისტური გამოძიების წინა ნაწილებში ჩვენ ეტაპობრივად აღვადგინეთ იური ურუშაძის ტრაგედიის ქრონოლოგია – ქრონიკა, რომელიც არ არის მხოლოდ ერთი პაციენტის ისტორია. ეს არის სარკე, რომელშიც მთელი სისტემა ჩანს :
უყურადღებობა, ბიუროკრატია, პასუხისმგებლობისგან გაქცევა და საბოლოოდ, სიცოცხლის დაკარგვა.დღეს, მესამე და შემაჯამებელ ნაწილში, უკვე შეგვიძლია არა მხოლოდ კითხვების დასმა, არამედ მკაფიო დასკვნის გამოტანა :
იური ურუშაძის გარდაცვალება არ იყო ფატალური დამთხვევა. როგორც გვეუბნებიან, ეს იყო პროგნოზირებადი შედეგი სისტემური გულგრილობისა.
როდესაც სამედიცინო შეცდომა სისტემურ დანაშაულად იქცევა ?
მედიცინაში შეცდომა შესაძლებელია, მაგრამ არსებობს ზღვარი, მაშინ, როდესაც შეცდომა უკვე აღარ არის შემთხვევითი, არამედ ხდება ქმედითი უმოქმედობა.
იური ურუშაძის შემთხვევაში ეს ზღვარი გადაკვეთილი იყო მაშინ, როდესაც :
დროულად არ განხორციელდა გადამწყვეტი დიაგნოსტიკა;
იგნორირებული იქნა პაციენტის მდგომარეობის დინამიკა;
არ იქნა გამოყენებული სიცოცხლის გადამრჩენი პროტოკოლი – თრომბოლიზისი;
არ მოხდა ოჯახის ინფორმირება სრულყოფილად და გამჭვირვალედ.
ეს არ არის ერთჯერადი შეცდომების ჯაჭვი. ეს არის სისტემური ჩავარდნა, სადაც ყოველი ეტაპი ამძიმებს საბოლოო შედეგს.
„ოქროს საათის“ დაკარგვა – კრიტიკული, დანაშაულებრივი უმოქმედობა ?
ინსულტის მართვაში არსებობს მკაცრი საერთაშორისო სტანდარტი , ე.წ. „ოქროს საათი“, დროის ფანჯარა, რომლის განმავლობაში ჩარევა მაქსიმალურად ეფექტურია.
ჟურნალისტური გამოძიების ფარგლებში მოპოვებული მონაცემები აჩვენებს, რომ :
პაციენტი კლინიკაში მოხვდა იმ პერიოდში, როდესაც ჩარევა ჯერ კიდევ შესაძლებელი იყო – თრომბოლიზისის ჩატარება არც კი სცადეს;
ეს აჩენს ფუნდამენტურ კითხვას : იყო ეს სამედიცინო შეფასება, თუ პასუხისმგებლობის თავიდან არიდება ?
როდესაც სიცოცხლის გადარჩენის შანსი არსებობს და ექიმი არ მოქმედებს, ეს უკვე აღარ არის პროფესიული დილემა. ეს არის უმოქმედობით მიყენებული ზიანი.
დოკუმენტაცია როგორც მანიპულაციის ინსტრუმენტი ?
ჩვენი ჟურნალისტური გამოძიების ერთ-ერთი ყველაზე შემაშფოთებელი ნაწილი არის სამედიცინო ჩანაწერების ანალიზი.
გამოვლინდა :
წყაროს თქმით, ურთიერთგამომრიცხავი ჩანაწერები სხვადასხვა დროს;
მონაცემების არათანმიმდევრული კორექტირება;
კლინიკური გადაწყვეტილებების ბუნდოვანი ფორმულირება;
ეს პრაქტიკა აჩენს ეჭვს, რომ დოკუმენტაცია გამოყენებულია არა რეალობის ასახვისთვის, არამედ პასუხისმგებლობის გადანაწილებისა და „გაფერმკრთალებისთვის“.
სამედიცინო ისტორია უნდა იყოს ფაქტების ზუსტი მატარებელი. აქ კი ის იქცა დაცვით მექანიზმად.
დუმილი, როგორც სისტემის ინსტრუმენტი :
ყველაზე საგანგაშო არის არა მხოლოდ ის, რაც მოხდა, არამედ ის, რაც ხდება ამის შემდეგ.
კლინიკის მენეჯმენტი დუმს;
ექიმები საჯაროდ არ განმარტავენ გადაწყვეტილებებს;
არ არსებობს შიდა გამოძიების შედეგების გამჭვირვალე კომუნიკაცია.
ეს დუმილი შემთხვევითი არ არის. ეს არის კულტურა – პასუხისმგებლობისგან თავის არიდების კულტურა.
ინდივიდუალური შეცდომა თუ სისტემური მოდელი ?
იური ურუშაძის საქმე მნიშვნელოვანია, არა მხოლოდ როგორც ტრაგედია, არამედ როგორც პრეცედენტი.
თუ მსგავსი შემთხვევები :
არ იძიება დამოუკიდებლად;
არ იწვევს პროფესიულ სანქციებს;
არ ცვლის კლინიკურ პრაქტიკას;
მაშინ სისტემა თავად ქმნის პირობებს ახალი ტრაგედიებისთვის.
ეს უკვე აღარ არის ერთი ექიმის შეცდომა. ეს არის მოდელი, რომელიც განმეორებადია.
ეთიკის კრახი : როდესაც ფიცი ფორმალობად იქცევა ?
მედიცინის საფუძველი არის არა ტექნოლოგია, არამედ ეთიკა.
ექიმის მთავარი ვალდებულება არის :
პაციენტის სიცოცხლის პრიორიტეტად ქცევა;
მაქსიმალური ძალისხმევის გამოყენება;
გადაწყვეტილებების გამჭვირვალობა.
როდესაც ეს პრინციპები ირღვევა, მედიცინა კარგავს საკუთარ არსს.
„ექიმის პროფესიული ღირსება მთავრდება იქ, სადაც იწყება გულგრილობა.“
იური ურუშაძის შემთხვევაში, სწორედ ეს ზღვარი იქნა გადაკვეთილი.
ვინ აგებს პასუხს ?
ეს არის მთავარი კითხვა, რომელსაც საზოგადოება სვამს. პასუხისმგებლობა არ შეიძლება იყოს აბსტრაქტული.
იგი ეკისრება :
კონკრეტულ ექიმებს, რომლებმაც მიიღეს გადაწყვეტილება;
ადმინისტრაციას, რომელმაც არ უზრუნველყო კონტროლი;
სისტემას, რომელმაც დაუშვა ასეთი პრაქტიკის არსებობა.
პასუხისმგებლობის გარეშე არ არსებობს ცვლილება.
დასკვნა :
ტრაგედია, რომელიც არ უნდა განმეორდეს.
ჩვენი გამოძიების მთავარი დასკვნა მკაფიოა : იური ურუშაძე ვერ გადარჩა არა იმიტომ, რომ მედიცინა უძლური იყო, არამედ იმიტომ, რომ სისტემა არ მუშაობდა.
და თუ ეს საქმე დარჩება რეაგირების გარეშე, მაშინ ეს აღარ იქნება ერთი ტრაგედია. ეს გახდება სტანდარტი.
სიმართლისთვის ბრძოლა გრძელდება – ეს ისტორია არ დასრულებულა.
საზოგადოებას აქვს უფლება იცოდეს :
რა მოხდა რეალურად;
ვინ არის პასუხისმგებელი;
რა შეიცვლება ამის შემდეგ;
და ყველაზე მთავარი -
ვინ დაიცავს მომავალ პაციენტებს.
ჩვენ არ დავუშვებთ, რომ ეს საქმე სტატისტიკად იქცეს.
( გაგრძელება იქნება )
ირაკლი კერესელიძე, გიორგი კორძაძე
,,GEO NEWS”
